Online Check-in

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Eingabefelder aus. Für Patient(inn)en, die die Praxis zum ersten Mal aufsuchen, wird eine vorläufige digitale Karteikarte angelegt, die erst durch das Einlesen der Versichertenkarte in der Praxis aktiviert wird.

Alle erhobenen Daten unterliegen der europäischen Datenschutz-Grundverordnung DSGVO.

Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, kann diese später im persönlichen Gespräch geklärt werden.

Bitte halten Sie zum Arztbesuch Ihre Versicherungskarte, Ihren Medikationsplan und ggf. Befunde früherer Untersuchungen und Behandlungen bereit.

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Geschlecht

Straße Hausnummer, Postleitzahl Wohnort*

Telefon

Mobil

Krankenkasse, Kassennummer, Versichertennummer

Was ist der Grund für Ihren Arztbesuch?

Nennen Sie bitte alle Medikamente, die Sie regelmäßig einnehmen

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

Waren Sie früher bereits in urologischer Behandlung?

Sind Sie schon einmal operiert worden?

Leiden Sie an einer Herz- / Kreislauf-Erkrankung?

Leiden Sie an einer Stoffwechsel-Erkrankung? (Diabetes, Gicht, Schilddrüse usw.)

Besteht oder bestand früher eine Infektionskrankheit? (Hepatits, HIV, Tuberkulose usw.)

Befinden sich Implantate in Ihrem Körper?

An dieser Stelle können Sie weitere Angaben machen, die für Ihre Behandlung wichtig sein könnten

An dieser Stelle können Sie Dokumente hochladen

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.